Профилактика осложнений при уходе за кожным покровом
Как образуется пролежень
Пролежни — это повреждения кожи и подлежащих тканей, которые возникают вследствие сдавливания тканей при длительном контакте с твердой поверхностью (кроватью, инвалидным креслом, шиной и др.). Пролежни появляются в результате обескровливания и омертвения тканей в месте сдавления кожи.
Причины возникновения пролежней
Как известно, питание и насыщение кожи кислородом происходит благодаря наличию в ней кровеносных сосудов. Самые мелкие из них — капилляры — проникают в каждый участок кожи и питают ее. При длительном сдавлении сосуды пережимаются, кровь в ткани не поступает. Это приводит к тому, что определенные участки кожи обескровливаются, наступает некроз тканей.
Другая причина образования пролежней — неквалифицированный уход вследствие неправильного выполнения различных манипуляций с лежачим больным. К таким манипуляциям относят:
- Подтягивание и переворачивание пациента в постели;
- Смену и вытаскивание из-под пациента мокрого белья;
- Подкладывание под пациента судна и многие другие.
Безусловно, необходимые мероприятия, которые вместо того, чтобы приносить облегчение и улучшать качество жизни подопечного, становятся для него источником новых проблем.
При неправильном выполнении манипуляций происходит значительное смещение поверхностных слоев мягких тканей по отношению к глубоко расположенным слоям, в результате чего мелкие кровеносные сосуды рвутся и кровоснабжение этих отделов нарушается. Аналогичным образом пролежни могут образовываться и у ослабленных лежачих пациентов, которые, не имея упора в ногах, начинают медленно сползать по стулу или кровати из положения сидя или полусидя, что мало заметно глазу, но весьма ощутимо для мягких тканей.
Давление на кожу происходит как извне, так и изнутри тела. Снаружи на тело давят складки простыни, крошки, катетер, а изнутри — кости человека. Источник давления — собственный вес человека, поэтому силу давления определяет величина веса. Чем меньше площадь, на которую распространяется сила давления, определяемая весом человека, тем больше давление. Возникновению пролежней наиболее подвержены именно те точки тела, на которые приходится наибольшая сила давления.
Время (продолжительность) давления на кожу наряду с наличием самого факта такого давления определяет риск появления пролежня. Даже здоровый человек чувствует неприятное ощущение или боль при длительном давлении на часть своего тела. Для здорового человека, поскольку он мобилен, не составляет труда поменять положение тела и временно перевести давление на другой участок тела. Больной человек не чувствует или не в состоянии поменять свое положение. Продолжительность давления — решающий фактор возникновения пролежней. В зависимости от состояния пациента, наличия дополнительных факторов риска, которые будут рассмотрены ниже, для возникновения пролежня иногда достаточно 1–2 ч.
Если подверженный давлению участок освободить вовремя, можно восстановить кровообращение и избежать появления пролежня. Если давление продолжится дольше и усугубится нехватка кислорода, начнется отмирание клеток — разовьется некроз (отмирание ткани). Дополнительными факторами риска появления пролежней могут выступать самые различные обстоятельства. Таким фактором, например, служит повышенная температура, поскольку она, во-первых, повышает потребность клеток в снабжении кислородом, с чем и так имеются проблемы, а во-вторых, вызывает увеличенное выделение пота, что повышает влажность кожи, размягчает ее и делает более уязвимой.
Недержание при физиологических выделениях также выступает отягощающим фактором риска возникновения пролежней, поскольку каловые массы и моча агрессивно разъедают кожу. Важный фактор создания условий для возникновения пролежней — разнонаправленная сила сдвига при неправильном перемещении пациента в кровати, когда сдвигают нижние ткани кожи (появляются разрывы, сужение и даже перекрытие кровеносных сосудов). Аналогичные эффекты вызывает нарушение кровообращения кожи вследствие анемии, при сердечной недостаточности и сахарном диабете, в результате которого нарушен обмен веществ. Немобильность, невозможность самостоятельно поменять или удерживать положение тела, сниженное чувство боли при инсульте, ослабленный иммунитет, плохое общее состояние на фоне основного заболевания, кахексия, болезни, ведущие к обезвоживанию (атрофии тканей), — это факторы риска появления и развития пролежней.
Предрасполагающие факторы
Предрасполагающие факторы, способствующие формированию пролежней :
- Неврологические заболевания
- Сердечно-сосудистые заболевания
- Длительная анестезия
- Обезвоживание
- Недоедание
- Гипотония
Классификация степеней тяжести пролежней
I степень пролежня визуально характеризуется наличием венозной эритемы, которая является результатом затрудненного оттока крови от локального участка. Цвет венозной эритемы — красно синюшный, в отличие от артериальной эритемы, которая имеет ярко-красный цвет. Местная температура венозной эритемы соответствует температуре кожи или немного ниже, а артериальная эритема теплая на ощупь. Венозная эритема над выступающими костными участками тела человека без нарушения целостности кожи — наиболее важный признак пролежня первой степени.
II степень пролежня визуально характеризуется истончением эпидермиса — верхнего слоя кожного покрова с последующим шелушением и образованием пузырьков. Патогенез включает следующие стадии: венозный застой вызывает нарушение питания и иннервации участка ткани, способствует накоплению избытка жидкости в коже, набуханию (мацерация) и разрыву клеток эпидермиса. Поверхностные повреждения кожи в виде истончения и шелушения эпидермиса, нарушения целостности и мацерации (увлажнение) — наиболее важные признаки второй степени пролежня.
III степень пролежня визуально определяют как рану с нагноением (обсеменение микрофлорой) или без нагноения. Вовлечение в патологический процесс глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки, мышц с гнойным воспалением, а также начинающиеся процессы некроза (отмирание тканей) — наиболее важные признаки пролежня III степени.
IV степень пролежня визуально характеризуется локальной полостью или дефектом, образованным в результате распада (некроза). Некротизированная полость и ее расширение за счет воспаления стенок — наиболее важные признаки пролежня IV степени.
На различных участках тела могут быть пролежни разных степеней.
| Стадия пролежней | Характеристика поражения |
| 1 стадия | Покраснение без нарушения целостности кожи. Отек и уплотнение, болезненность. |
| 2 стадия | Нарушение целостности кожи: пузыри, неглубокие язвы, эрозии. Дно красно-розовое. |
| 3 стадия | Поражение всех слоев кожи. Видна подкожная жировая клетчатка. Некроз, подрытые края, карманы, гнойное отделяемое. |
| 4 стадия | Поражение фасций, мышц, сухожилий, костей. Обширный некроз, гнойные затеки, карманы. Высокий риск инфекции и сепсиса. |
| Неклассифицируемый пролежень | Дно раны закрыто струпом или налетом, поэтому глубину поражения нельзя определить. |
| Подозрение на глубокое повреждение | Участок выглядит темно-бордовым или пурпурным, указывает на глубокое повреждение мягких тканей при сохранной поверхности. |
Профилактика пролежней у лежачих больных строится на 5 вещах: регулярная смена положения тела, уменьшение давления на уязвимые зоны, уход за кожей, контроль влаги и полноценное питание с питьем.
Основные меры
- Менять положение пациента нужно обычно каждые 2–3 часа в постели, а при сидении в кресле — чаще контролировать разгрузку давления.
- Для снижения давления используют противопролежневый матрас, подушки, валики и мягкие прокладки под зоны риска, особенно под голени, пятки, спину и таз.
- При перемещении нельзя тянуть человека по простыне, потому что трение и сдвиг дополнительно травмируют ткани.
Уход за кожей
Кожу нужно ежедневно осматривать, особенно в области крестца, ягодиц, пяток, лопаток, локтей и бедер, чтобы заметить покраснение как можно раньше. Важно поддерживать кожу чистой и сухой, быстро менять мокрое белье и подгузники, а также не допускать длительного контакта кожи с мочой, потом или калом.
Постель и одежда
Постель должна быть ровной, без складок, крошек, грубых швов и влажных участков, потому что все это усиливает давление и раздражение кожи. Одежду и белье лучше выбирать мягкие, дышащие и подходящие по размеру, чтобы они не натирали и не собирались в складки.
Питание и активность
Недостаток белка, жидкости и общее истощение повышают риск пролежней, поэтому важны достаточное питье и сбалансированное питание. Если состояние позволяет, нужно поощрять любую доступную активность: движения в постели, смену позы, упражнения и участие самого пациента в уходе.
Что не делать
Не стоит использовать средства, которые могут дополнительно раздражать ткани, например зеленку, йод, марганцовку, фукорцин, камфорный спирт, перекись водорода и салициловую кислоту для обработки пролежней. Не массировать покрасневший участок. Если покраснение не проходит после разгрузки, появилась рана, потемнение кожи, запах, выделения или температура, нужен осмотр врача.
Краткий ежедневный алгоритм:
- Утром осмотреть кожу.
- В течение дня менять положение каждые 2–3 часа.
- Следить, чтобы постель была сухой и без складок.
- Использовать матрас и подушки для разгрузки давления.
- Вовремя менять подгузники и проводить гигиену.
- Обеспечить еду, белок и питье.
| Что делать | Как часто | На что обратить внимание |
|---|---|---|
| Осматривать кожу | Ежедневно утром и вечером | Крестец, ягодицы, пятки, лопатки, локти, бедра; опасны покраснение, потемнение, боль, уплотнение. |
| Менять положение тела | Каждые 2–3 часа | Не оставлять человека долго в одной позе; чередовать спину, бок, другой бок. |
| Разгружать зоны давления | Постоянно | Использовать противопролежневый матрас, валики, подушки; пятки лучше держать разгруженными. |
| Следить за постелью | Постоянно | Простыня должна быть сухой, ровной, без складок, крошек и грубых швов. |
| Проводить гигиену кожи | Ежедневно и по мере необходимости | Кожу мягко очищать и хорошо высушивать, не тереть. |
| Быстро менять подгузники и белье | Сразу после намокания или загрязнения | Влага резко повышает риск пролежней. |
| Аккуратно перемещать пациента | Каждый раз при уходе | Не тянуть по простыне, а приподнимать или использовать скользящие средства. |
| Давать достаточное питание и питье | Ежедневно | Особенно важны белок, калории и вода. |
| Поощрять доступные движения | Несколько раз в день | Даже небольшие повороты, движения руками и ногами полезны. |
| Звать врача при тревожных признаках | Сразу | Если есть рана, волдырь, черный участок, гной, запах, температура или усиливающаяся боль. |
Как правильно поворачивать лежачего больного для профилактики пролежней
Поворачивать лежачего больного для профилактики пролежней нужно регулярно, без рывков и без трения кожи о простыню, чередуя положения на спине, на правом и левом боку, а при возможности — в положении полубок около 30 градусов. Для большинства лежачих пациентов ориентир — смена положения каждые 2 часа на обычном матрасе, а на противопролежневой поверхности интервал иногда может быть длиннее по назначению специалистов.
Как часто
Стандартная рекомендация — менять положение не реже чем каждые 2 часа, потому что это помогает восстановить кровоток в зонах давления и снижает риск повреждения кожи. Если кожа уже краснеет, есть выраженный риск пролежней или человек плохо переносит давление, перестановка может требоваться чаще — от 30 минут до 2 часов по состоянию.
Техника поворота
Перед поворотом нужно выровнять кровать на удобную высоту, объяснить подопечному, что вы делаете, и согнуть дальнюю ногу в колене, если это возможно. Затем человека не тянут по простыне, а аккуратно перекатывают на себя или от себя с помощью скользящей простыни, пеленки или удержания за плечо и таз, чтобы уменьшить сдвиг и травмирование кожи.
Лучшие положения
Предпочтительнее не укладывать человека строго на бок под 90 градусов надолго, потому что положение с боковым наклоном около 30 градусов уменьшает давление на крестец и костные выступы лучше, чем полный боковой поворот. После поворота под спину, между коленями, под голени или под пятки подкладывают подушки или валики так, чтобы костные выступы не давили друг на друга и пятки были максимально разгружены.
Что нельзя делать
Нельзя тащить больного по кровати, оставлять его на влажной или смятой простыне, укладывать прямо на покрасневший участок кожи или опирать тело на уже поврежденную зону. Также важно не использовать массаж над костными выступами и не подкладывать круги без назначения, если они усиливают локальное давление на ткани.
Практичная схема
Один из удобных домашних вариантов — спина, правый полубок 30 градусов, снова спина, левый полубок 30 градусов, с осмотром кожи при каждом изменении положения. Если у подопечного боль, контрактуры, одышка, неврологические нарушения или уже есть пролежень, схему лучше согласовать с врачом или медсестрой, потому что график и допустимые позы в таких случаях подбирают индивидуально.
Короткий алгоритм:
- Вымойте руки и подготовьте подушки, пеленку, перчатки.
- Объясните подопечному манипуляцию и убедитесь, что тормоза кровати включены.
- Поверните через перекат, а не через подтягивание по простыне.
- Зафиксируйте положение валиками и расправьте белье без складок.
- Осмотрите крестец, ягодицы, пятки, локти и лопатки на покраснение.